国民全員が加入する公的医療保険制度によって、病気やケガによる医療費の負担を抑えることができます。また、公的医療保険制度には出産や休業への保障の仕組みもあります。働き方や年齢、加入する保険の制度に応じて、保険の種類や受けられる保障の内容が異なります。
公的医療保険制度の基本的な仕組みと保障について解説します。

公的医療保険制度とは

公的医療保険制度は、病気やケガなどによる経済的な負担を抑える公的な制度です。日本では、職業や年齢に応じた公的医療保険制度に加入します。制度にはさまざまな仕組みが含まれていますが、主に次に挙げる点が特徴です。

国民全員が加入する医療制度

日本の公的医療保険制度は、すべての国民が加入する「国民皆保険」の仕組みになっています。また、国内の医療機関を自由に選択できる「フリーアクセス」であることも特徴の一つといわれています。

医療費の負担が抑えられる

公的医療保険が適用される治療(保険診療)には診療報酬が定められており、同じ医療サービスにかかる医療費は全国どこの医療機関でも一律になっています。また、病気やケガの治療を受ける際には年齢などに応じ自己負担割合が1~3割に抑えられています(詳しくは#3 医療費の自己負担の仕組みで後述します)。

出産・休業などへの保障もある

医療費への保障だけでなく、公的医療保険制度には出産や休業などへの保障も含まれています(詳しくは#4 休業や出産などへの給付の仕組みで後述します)。

ポイント

  • 公的医療保険制度は、国民全員が加入する医療制度
  • 公的医療保険制度により、医療費の負担が抑えられる
  • 公的医療保険制度には、出産・休業などへの保障もある

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公的医療保険の種類と保険料

公的医療保険には、被保険者の働き方や年齢に応じた種類があります。

公的医療保険の種類

職業や年齢などにより、次の種類に分かれます。

被用者保険

会社員や公務員として働いている人やその家族などのうち、74歳以下の人が加入するのが、被用者保険です。勤務先の種類に応じて、次の3つの制度に分かれます。保険料は原則として、おおよその月給(標準報酬月額※)と賞与(標準賞与額)に応じて算出され、給与天引きで納付します。保険料は事業主と従業員が折半で負担するのが基本です。

  • 健康保険組合(組合管掌健康保険)
    主に大企業の会社員とその家族が加入する制度です。
  • 協会けんぽ(全国健康保険協会管掌健康保険)
    主に中小企業の会社員とその家族が加入する制度です。
  • 共済組合
    主に公務員などとその家族が加入する制度です。
  • 標準報酬月額とは、被用者保険の保険料の算出や傷病手当金・出産手当金(後述)の受給額の算出などに用いられる報酬額のことです。基本給、通勤手当や残業手当などの各種手当など、勤務先から支給される報酬の1ヶ月あたりの金額を段階的に区分したもので、おおよその月給に相当するのが一般的です。

国民健康保険

都道府県と市区町村が共同で運営する医療保険制度です。ほかの医療保険制度に加入していない74歳以下の人が、居住している自治体で加入します。主に、自営業で働く人とその家族、アルバイトやパートタイムなどとして働いており被用者保険に加入していない人、年金生活者の人などが該当します。

保険料は前年の世帯所得などに応じて市区町村が定めています。納付書や口座振替など、市区町村が定める方法で納付します。

後期高齢者医療制度

原則として75歳以上の人が加入する医療保険制度が、後期高齢者医療制度です。都道府県の区域ごとに市区町村が加入する広域連合が運営し、保険料率を定めています。保険料は年金からの天引き(特別徴収)か、納付書または口座振替により納めます(普通徴収)。

公的医療保険制度の種類。医療保険制度の体系、75歳以上の方:後期高齢者医療制度、74歳以下の方、国民健康保険(都道府県+市町村国保+国保組合)、自営業者、年金生活者、アルバイトやパートタイム(うち、被用者保険に加入していない方)など、協会けんぽ、中小企業の会社員、健康保険組合、大企業の会社員、共済組合、公務員

出典:厚生労働省「我が国の医療保険について」をもとに筆者作成

ポイント

  • 公的医療保険制度の種類には、大きく分けて被用者保険、国民健康保険、後期高齢者医療制度がある
  • 被用者保険の加入先は、勤務先などに応じて健康保険組合、協会けんぽ、共済組合に分かれる
  • 被用者保険の保険料は、事業主と従業員が折半で負担するのが基本

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医療費の自己負担の仕組み

病気やケガで医療機関を受診した際にかかる医療費は、公的医療保険制度によって自己負担が抑えられています。また、入院時にかかる費用への一部補助の仕組みもあります。

医療費の自己負担割合

受診時に健康保険証※を提示すると、自己負担する金額のみを窓口で支払うことで精算が完了します。

医療費の自己負担割合は、年齢や所得に応じて定められています。原則として、6歳(小学校入学前)までは2割、小学校入学後から69歳までは3割、70歳以上は所得などに応じて1~3割です。

  • 健康保険証はマイナンバーカードを基本とする仕組み(マイナ保険証)へ移行し、2024年12月2日から現行の健康保険証は新規発行されなくなります。
  • 子どもの医療費については、国の公的医療保険制度のほかに市区町村の医療費助成制度によって、さらに負担が抑えられる場合があります。
医療費の自己負担割合。75歳以上:1割負担(一般所得者)、2割負担(一定以上所得者)、3割負担(現役並み所得者)。70歳以上75歳未満:2割負担、3割負担(現役並み所得者)。6歳(義務教育就学後)以上70歳未満:3割負担。6歳(義務教育就学後)未満:2割負担

出典:厚生労働省「医療費の一部負担(自己負担)割合について」

自己負担額が高額になったときの「高額療養費制度」

公的医療保険制度には、「高額療養費制度」という仕組みがあります。医療費の自己負担割合は年齢や所得に応じて1割~3割に抑えられていますが、それでも自己負担額が高額になった場合に利用できるものです。

1ヶ月にかかった医療費の自己負担額が、所定の限度額である「自己負担限度額」を超えたときに、超えた金額が「高額療養費」として戻ってきます。加入している公的医療保険(会社員や公務員は勤務先の健康保険や協会けんぽ、自営業者などは国民健康保険、75歳以上の人は後期高齢者医療制度)から支給されます。加入している健康保険組合や共済組合などによっては、上乗せの給付によってさらに医療費の自己負担が抑えられる場合があります。

高額療養費のイメージ。69歳以下・年収約370万円~約770万円の場合。医療費100万円の場合。7割(70万円):健康保険などの公的な医療保険制度により、医療費の7割はもともと負担する必要はありません。窓口負担3割(30万円):高額療養費制度、高額療養費として支給されます。212,570円(内訳:30万円-87,430円)。自己負担限度額(高額療養費制度適用後):87,430円。内訳:80,100円+(100万円-267,000円)×1%。※69歳以下の方で所得(年収)が約370万円~約770万円の場合。※高額療養費制度は「1日~末日」を「1ヶ月」として医療費を計算しています。※被保険者の所得(年収)等によって医療費の自己負担限度額が異なります。

出典:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」をもとにライフネット生命作成

入院時食事療養費

入院中の食事代の自己負担額は、基本的に1食あたり490円と定められています(所得が一定以下の場合には異なる場合があります)。

入院時生活療養費

65歳以上で、長期療養などを目的に所定の病床に入院する場合には、居住費に対する補助「入院時生活療養費」があります。

適用外の医療費は全額自己負担

上記に挙げた医療費や療養費以外にかかる費用は、基本的に全額が自己負担です。一例として、以下が挙げられます。

  • 差額ベッド代(希望により利用する場合)
  • 先進医療にかかる費用
  • 患者申出療養にかかる費用
  • 入通院にかかる交通費
  • 入院時の日用品などの購入費
  • 居住費(入院施設などでかかる場合)
  • 歯科のインプラント・歯列矯正など自費診療の費用
  • 診断書などの発行手数料
  • …など
高額療養費制度の対象にならない医療費を負担した場合の自己負担のイメージ。公的医療保険適用(公的医療保険により軽減される医療費):入院中・通院時の医療費7割、医療費の自己負担割合3割(高額医療費の給付)。公的医療保険適用外(実質的な自己負担):先進医療にかかわる費用・患者申出療養にかかわる費用(先進医療を受けた場合:全額自己負担)+個室や少人数の病室に入った時の特別料金(差額ベッド代:全額自己負担(希望により使用する場合))+その他の雑費(交通費、入院時の日用品の購入費用、入院開始時の保証金 など)

ライフネット生命作成

ポイント

  • 医療費の自己負担割合は、年齢や所得に応じて1~3割と定められている
  • 高額療養費は、医療費の自己負担額が所定の限度額を超えた場合に支給される
  • 差額ベッド代、先進医療にかかる費用、交通費、日用品などは原則として全額が自己負担

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休業や出産などへの給付の仕組み

公的医療保険制度には、医療費の負担に関わる補助のほか、休業や出産などに対する給付の仕組みもあります。主に、以下が挙げられます。

傷病手当金

業務外の原因による病気やケガで仕事を休業する場合に、療養中の生活保障として給付される手当です。連続して3日間休業し、給料などが減額された、または支給されなかった場合に、4日目以降に受け取れます。休業1日につき、「直近12ヶ月の標準報酬月額÷30」の3分の2相当額が支給されます。休業が続いた場合には、同一の病気やケガについて通算1年6ヶ月まで受け取れます。

傷病手当金は被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合。以下同)に加入している本人が対象です。加入している健康保険組合や共済組合などによっては、上乗せの給付を受けられる場合があります。なお、国民健康保険と後期高齢者医療制度に加入している人は原則として傷病手当金の対象外です。

傷病手当金のイメージ。連続して3日間休業し、その後出勤して再び休業した場合、4日目以降に傷病手当金を受け取ることができます、通算で1年6ヶ月まで支給されます

ライフネット生命作成

出産育児一時金

被用者保険および国民健康保険に加入している本人、またはその被扶養者が出産した場合に、原則50万円が支給されます。

出産手当金

被用者保険に加入している本人が、出産のために仕事を休業した(産前産後休業)際に、1日につき「直近12ヶ月の標準報酬月額÷30」の3分の2相当額が支給されます。出産日以前42日から出産日後56日までの間で、休業し給与の支払いがなかった日を対象に支給されます。

出産手当金は被用者保険に加入している本人が対象で、国民健康保険と後期高齢者医療制度に加入している人は原則として対象外です。

埋葬料・葬祭費

公的医療保険に加入している本人、または被扶養者が死亡した場合に支給されます。被用者保険では埋葬料一律5万円、国民健康保険、後期高齢者医療制度では地域などに応じて葬祭費1~5万円程度が支給されます。

公的医療保険の現金給付。74歳以下の会社員(健康保険組合・協会けんぽ)・公務員(共済組合):傷病手当金、休業1日につき、「標準報酬月額(直近12ヶ月の標準報酬月額)÷30」の3分の2相当額(最長で通算1年6ヶ月)、出産育児一時金、本人または被扶養者に原則50万円、出産手当金、産前産後休業1日につき、「標準報酬月額(直近12ヶ月の標準報酬月額)÷30」の3分の2相当額(出産日以前42日から出産日後56日までの間)、埋葬料・葬祭費、本人または被扶養者に5万円、74歳以下の自営業・年金生活者など(国民健康保険):傷病手当金、なし、出産育児一時金、本人または被扶養者に原則50万円、出産手当金、なし、埋葬料・葬祭費、市区町村に応じて1~5万円程度、75歳以上の人(後期高齢者医療制度):傷病手当金、なし、出産育児一時金、なし、出産手当金、なし、埋葬料・葬祭費、後期高齢者医療制度広域連合に応じて1~5万円程度

出典:厚生労働省「我が国の医療保険について」をもとに筆者作成

ポイント

  • 公的医療保険制度には、休業や出産などへの保障の仕組みもある
  • 受けられる保障の内容は加入している公的医療保険制度により異なることがある
  • 加入している健康保険組合や共済組合などによっては、上乗せの給付を受けられる場合がある

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Q&A

公的医療保険があれば、民間の医療保険はいらないですか?

医療費の負担は、所定の部分は公的医療保険制度により軽減されます。公的医療保険が適用されない医療費や入通院にかかるそのほかの支出、休業による収入減などに対しては、勤務先の制度や別の手段での備えが必要です。まずは家計収支や貯蓄などで、もしもの病気やケガでかかる医療費や、治療中・療養中の経済的な負担に対応できるかどうかを考えてみましょう。それらでは不足すると考えられる場合に、民間の医療保険を検討してはいかがでしょうか。

働き方が変わったときに、公的医療保険について注意すべき点はありますか?

転職・退職などにより加入する公的医療保険制度が変わる場合には、受けられる公的保障の内容が変わる場合があります。例えば、傷病手当金や出産手当金は、会社員や公務員など被用者保険に加入している人が対象です。しかし、自営業やパート・アルバイトで健康保険に加入していない人やその家族、年金生活者など、国民健康保険や後期高齢者医療制度に加入している人は対象外です。働き方が変わる際には、受けられる保障に違いが生じるかどうかを確認しましょう。公的な保障が従前よりも薄くなる場合などには、貯蓄や民間の保険での備えを見直しておくことも大切です。

まとめ

公的医療保険制度は、病気やケガをしたときにかかる医療費などの経済的負担を抑える公的な制度で、国民全員が加入します(国民皆保険)。加入先は職業や年齢などに応じて、被用者保険、国民健康保険、後期高齢者医療制度に分かれます。医療費の自己負担割合は年齢や所得に応じて1~3割です。また、傷病手当金や出産育児一時金など、医療費以外への給付の仕組みもあります。

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