高額療養費制度とは？計算方法や申請方法、対象になる医療費をわかりやすく解説

高額療養費制度とは

高額療養費制度は、1ヶ月の医療費の自己負担額が高額になったときに支給を受けられる、公的医療保険制度の中の仕組みです。

高額療養費制度の仕組み

公的医療保険が適用される治療や診療を受けた際には、医療費の自己負担割合は年齢や所得に応じて1割～3割に抑えられています（※）。病気やケガで医療費の自己負担額が高額になった場合に利用できるのが、高額療養費制度です。

※公的医療保険の自己負担割合
自己負担割合は、年齢や所得に応じて図のように定められています。

医療費の自己負担割合。75歳以上：1割負担（一般所得者）、2割負担（一定以上所得者）、3割負担（現役並み所得者）。70歳以上75歳未満：2割負担、3割負担（現役並み所得者）。6歳（義務教育就学後）以上70歳未満：3割負担。6歳（義務教育就学後）未満：2割負担

出典：厚生労働省「医療費の一部負担（自己負担）割合について」

1ヶ月にかかった医療費の自己負担額が、所定の限度額である「自己負担限度額」を超えたときに、超えた金額が「高額療養費」として戻ってきます。
加入している公的医療保険（会社員や公務員は勤務先の健康保険や協会けんぽ等、自営業者などは国民健康保険、75歳以上の人は後期高齢者医療制度）から支給されます。
しかし後から支給されるとはいえ、一時的には大きな負担となります。事前に手続きをしておくことで、窓口での支払いを自己負担限度額までにおさえることも可能です。事前申請に必要な手続きや申請書については、加入されている公的医療保険の保険者まで問い合わせてみましょう。

高額療養費のイメージ。69歳以下・年収約370万円～約770万円の場合。医療費100万円の場合。7割（70万円）：健康保険などの公的な医療保険制度により、医療費の7割はもともと負担する必要はありません。窓口負担3割（30万円）：高額療養費制度、高額療養費として支給されます。212,570円（内訳：30万円－87,430円）。自己負担限度額（高額療養費制度適用後）：87,430円。内訳：80,100円+（100万円－267,000円）×1%。※69歳以下の方で所得（年収）が約370万円～約770万円の場合。※高額療養費制度は「1日～末日」を「1ヶ月」として医療費を計算しています。※被保険者の所得（年収）等によって医療費の自己負担限度額が異なります。

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」をもとにライフネット生命作成

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ポイント

高額療養費制度は、自己負担した医療費が高額になった場合に支給を受けられる公的医療保険制度の仕組み
公的医療保険の医療費の自己負担割合は年齢や所得に応じて1割～3割
１ヶ月にかかった医療費の自己負担額が「自己負担限度額」を超えたときに「高額療養費」が支給される

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高額療養費の計算方法

高額療養費制度では、1ヶ月のあいだに窓口で負担した医療費が「自己負担限度額」を超えた場合に、超えた部分の金額が「高額療養費」として払い戻されます。これにより、公的医療保険が適用される医療費のうち、実際に負担する医療費は「窓口での負担額―高額療養費」の額になります。

高額療養費を計算する際にはまず、公的医療保険が適用される医療費のうち、受診した個人ごと、医療機関ごとなどで、1ヶ月に窓口で自己負担した医療費の金額を合算します（69歳以下の人は、21,000円を超えた金額が対象になります）。合算した金額が所定の「自己負担限度額」を超えた場合に、高額療養費が支給されます。自己負担限度額は年齢や所得によって異なります。

医療費の自己負担額の合算条件。公的医療保険が適用される医療費のうち（受診者ごと、医療機関ごと、医科・歯科ごと、入院と通院ごと　※院外処方分は通院分に合算）、69歳以下の場合：21,000円を超えた自己負担額。70歳以上の場合：すべて

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」をもとにライフネット生命作成

69歳以下の自己負担限度額

69歳以下の人の自己負担限度額は以下のとおりです。所得（年収）に応じて世帯ごとに設定されています。

高額療養費制度の自己負担限度額（69歳以下）。適用区分：年収約1,160万円～の場合、健保：標準報酬月額83万円以上、国保：旧ただし書き所得901万円超、ひと月の上限額（世帯ごと）：252,600円＋（医療費－842,000円）×1%。適用区分：年収約770万円～1,160万円の場合、健保：標準報酬月額53万円～79万円、国保：旧ただし書き所得600万円～901万円、ひと月の上限額（世帯ごと）：167,400円＋（医療費－558,000円）×1%。適用区分：年収約370万円～770万円の場合、健保：標準報酬月額28万円～50万円、国保：旧ただし書き所得210万円～600万円、ひと月の上限額（世帯ごと）：80,100円＋（医療費－267,000円）×1%。適用区分：～年収約370万円の場合、健保：標準報酬月額26万円以下、国保：旧ただし書き所得201万円以下、ひと月の上限額（世帯ごと）：57,600円。適用区分：住民税非課税者の場合、ひと月の上限額（世帯ごと）：35,400円。注：1つの医療機関等での自己負担（院外処方代を含みます。）では上限額を超えない時でも、同じ月の別の医療機関等での自己負担（69歳以下の場合は21,000円以上であることが必要です。）を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の給付対象となります。

※会社員などで健康保険組合に加入している場合には、付加給付といって組合独自の自己負担限度額を設定しているところもあります。

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

例えば年収500万円の場合は、上記の表の「年収約370～約770万円」の適用区分に該当し、自己負担限度額は1ヶ月・世帯あたり「80,100円＋（医療費－267,000円）×1%」です。もし、医療機関の窓口で1ヶ月に負担した医療費の金額が30万円（10割で100万円）だった場合には、自己負担限度額は87,430円になります。30万円から87,430円を差し引いた212,570円は、高額療養費として支給されます。

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」をもとにライフネット生命作成

70歳以上の自己負担限度額

70歳以上の人の自己負担限度額も所得（年収）に応じて世帯ごとに設定されています。また、外来（通院）については個人ごとの限度額も設けられています。

高額療養費制度の自己負担限度額（70歳以上）。適用区分現役並み：年収約1,160万円～の場合、標準報酬月額83万円以上、課税所得690万円以上、ひと月の上限額（世帯ごと）：252,600円＋（医療費－842,000円）×1%。適用区分現役並み：年収約770万円～約1,160万円の場合、標準報酬月額53万円以上、課税所得380万円以上、ひと月の上限額（世帯ごと）：167,400円＋（医療費－558,000円）×1%。適用区分現役並み：年収約370万円～約770万円の場合、標準報酬月額28万円以上、課税所得145万円以上、ひと月の上限額（世帯ごと）：80,100円＋（医療費－267,000円）×1%。適用区分一般：年収約156万円～約370万円の場合、標準報酬月額26万円以下、課税所得145万円未満、外来（個人ごと）：18,000円（年144,000円）、ひと月の上限額（世帯ごと）：57,600円。適用区分住民税非課税等：Ⅱ住民税非課税世帯の場合、外来（個人ごと）：8,000円、ひと月の上限額（世帯ごと）：24,600円。適用区分住民税非課税等：Ⅱ住民税非課税世帯の場合、外来（個人ごと）：8,000円、ひと月の上限額（世帯ごと）：24,600円。適用区分住民税非課税等：Ⅰ住民税非課税世帯（年金収入80万円以下など）の場合、外来（個人ごと）：8,000円、ひと月の上限額（世帯ごと）：15,000円。注：1つの医療機関等での自己負担（院外処方代を含みます。）では上限額を超えない時でも、同じ月の別の医療機関等での自己負担（69歳以下の場合は21,000円以上であることが必要です。）を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の給付対象となります。注：後期高齢者医療制度（75歳以上）では、2025（令和7年）年9月末までの配慮措置に伴い、自己負担割合が2割の人の自己負担限度額は「6,000円＋（医療費－30,000円）×10%」または「18,000円」のいずれか低い金額となります。

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」をもとにライフネット生命作成

例えば、年収156万円～約370万円で一般区分にある所得水準の場合、自己負担限度額は1ヶ月・世帯あたり57,600円です。ただしこのうち外来での医療費が含まれる場合には、個人ごとに18,000円という限度額もあります。外来での窓口負担額が1ヶ月に18,000円を超えているかどうかを個人ごとに確認し、超えている場合には超えた金額が高額療養費として支給されます。また、18,000円以下の部分は入院や手術などの診療費と合わせて世帯ごとに合算され、自己負担限度額57,600円を超えていれば、超えた金額が高額療養費として支給されます。

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ポイント

保険適用される医療費の自己負担額が自己負担限度額を超えた場合に、超えた部分が高額療養費として戻ってくる
医療費の自己負担額は受診した個人ごと、医療機関ごとなどで、1ヶ月ごとに計算する
自己負担限度額は年齢や所得（年収）に応じて設定されている

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高額療養費制度の対象になる医療費・対象外になる医療費

高額療養費制度の対象になるのは、公的医療保険が適用される医療費です。

高額療養費制度の対象になる医療費

公的医療保険の適用対象となる医療費のうち、医療機関や薬局などで自己負担した金額が、高額療養費制度の対象になります。入院や手術、外来で、保険診療で受けた診療費や歯科の治療費、薬剤費などが対象です。

高額療養費制度の対象外になる医療費

公的医療保険の適用がない自費診療や先進医療、入院時の食費負担や差額ベッド代などは、高額療養費制度の対象になりません。

そのほか、主に以下の費用は高額療養費の対象外です。

高額療養費制度の対象にならない医療費の主な例。入院時の食費負担額※、差額ベッド代（希望により利用する場合）、先進医療にかかる費用、患者申出療養にかかる費用、入通院にかかる交通費、入院時の日用品等の購入費、居住費（入院施設等でかかる場合）、歯科のインプラント・歯列矯正など自費診療の費用、診断書の発行手数料・・・など。※入院時の食事代の一部は公的医療保険による給付がありますが、自己負担部分は高額療養費の対象外です

筆者作成

つまり病気やケガで入院や通院などをした場合、公的医療保険が適用される医療費の部分については自己負担割合が1～3割に抑えられ、所定の自己負担限度額を超えた場合には高額療養費も受給できるわけです。したがって、保険適用される医療費の大部分は実質的な負担が抑えられる可能性があるといえます。一方で、公的医療保険が適用されない医療費や差額ベッド代などは、原則として全額が自己負担となり、高額療養費の対象にもなりません。

高額療養費制度の対象にならない医療費を負担した場合の自己負担のイメージ。公的医療保険適用（公的医療保険により軽減される医療費）：入院中・通院時の医療費7割、医療費の自己負担割合3割（高額医療費の給付）。公的医療保険適用外（実質的な自己負担）：先進医療にかかわる費用・患者申出療養にかかわる費用（先進医療を受けた場合：全額自己負担）＋個室や少人数の病室に入った時の特別料金（差額ベッド代：全額自己負担（希望により使用する場合））＋その他の雑費（交通費、入院時の日用品の購入費用、入院開始時の保証金　など）

ライフネット生命作成

高額療養費制度が適用されたとしても差額ベッド代や先進医療などについては、全額自己負担となります。
こうした負担には、貯蓄や民間の医療保険などでの備えが重要です。

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ポイント

高額療養費制度の対象になるのは、公的医療保険が適用される医療費
自費診療や先進医療、食事代や差額ベッド代などは対象外
高額療養費の対象外となる自己負担分には、貯蓄や民間の医療保険など自助努力での備えが大切

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高額療養費制度の申請方法とポイント

高額療養費制度で医療費の自己負担額を軽減するには、窓口で請求額を支払った後に払い戻しを受ける方法と、初めから医療費の請求額を自己負担限度額までに抑えてもらう方法があります。

高額療養費を払い戻してもらう方法

病院など医療機関の窓口では請求された医療費をいったん支払い、自己負担限度額を超えたときに後から払い戻しを受ける場合には、自分で申請手続きをするのが基本です。

加入している公的医療保険所定の申請書を受け取り、必要事項を記入して提出や郵送をします。申請書には、診療を受けた日付や医療機関・薬局名、自己負担した金額、払い戻される高額療養費の振込先などを記入します。病院などの領収書の添付を求められる場合もあるようです。

会社員などで、加入している健康保険組合によっては、該当する月に高額療養費の支給を受けられることを教えてもらえたり、自分で申請手続きをしなくても高額療養費を計算して振り込んでもらえたりするところもあります。

手続きをすると、後日に高額療養費が指定の口座に振り込まれます。詳細は加入している公的医療保険によって異なりますが、支給までには受診月から3ヶ月程度かかることが多いようです。

窓口負担を自己負担限度額までに抑える方法

医療費が高額になることがあらかじめ見込まれる場合には、医療機関での1ヶ月の請求額を自己負担限度額までに抑えてもらうこともできます。次の二つの方法があります。

(1)限度額適用認定証/限度額適用・標準負担額減額認定証

受診前に、加入している公的医療保険で「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」という書類を発行してもらい、受診時に医療機関に提示します。すると、1ヶ月の請求額は自己負担限度額までになり、それ以上の医療費がかかった場合でも請求はされません。

(2)マイナ保険証（マイナンバーカードの健康保険証利用）

マイナンバーカードを健康保険証として利用登録し（マイナ保険証）、受診時の本人確認に利用すると、限度額適用認定証などがなくても、医療費の請求額は自己負担限度額までに抑えられます。自己負担限度額を超えた医療費が発生した場合には、これを超える支払いは免除されます。マイナ保険証による本人確認に対応している医療機関を受診する場合に利用でき、かつ、事前にマイナ保険証の利用登録をしておくことが必要です。

医療費の負担をさらに軽減する仕組み

高額療養費制度には、要件に該当した場合にさらに医療費の自己負担額を軽減する仕組みもあります。

(1)多数回該当

直近12ヶ月に3回以上、同一世帯で高額療養費が支給された場合に、4回目以降の自己負担限度額が引き下げられる仕組みです。該当する場合には、1ヶ月の自己負担限度額は表のとおりになります。

多数回該当の場合の自己負担限度額。<70歳以上の方の場合>。所得区分：年収約1,160万円～の方、本来の負担の上限額：252,600円＋（医療費－842,000円）×1%、多数該当の場合：140,100円。所得区分：年収約770万円～1,160万円の方、本来の負担の上限額：167,400円＋（医療費－558,000円）×1%、多数該当の場合：93,000円。所得区分：年収約370万円～770万円の方、本来の負担の上限額：80,100円＋（医療費－267,000円）×1%、多数該当の場合：44,400円。所得区分：～年収約370万円の方、本来の負担の上限額：57,600円、多数該当の場合：44,400円。（注）「住民税非課税」の区分の方については、多数回該当の運用はありません。<69歳以下の方の場合>。所得区分：年収約1,160万円～の方、本来の負担の上限額：252,600円＋（医療費－842,000円）×1%、多数該当の場合：140,100円。所得区分：年収約770万円～1,160万円の方、本来の負担の上限額：167,400円＋（医療費－558,000円）×1%、多数該当の場合：93,000円。所得区分：年収約370万円～770万円の方、本来の負担の上限額：80,100円＋（医療費－267,000円）×1%、多数該当の場合：44,400円。所得区分：～年収約370万円の方、本来の負担の上限額：57,600円、多数該当の場合：44,400円。所得区分：住民税非課税の方、本来の負担の上限額：35,400円、多数該当の場合：24,600円。

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

(2)世帯合算

同じ月に１人で複数の医療機関を受診した場合や、同じ公的医療保険に加入する同一世帯の家族などが受診した場合に、それぞれが窓口で自己負担した医療費を1ヶ月単位で合算できる仕組みです※。
※69歳以下の人の受診は、21,000円以上の自己負担のみが合算対象です。

図表の例の場合、AさんとBさんが個人で自己負担した医療費は高額療養費制度の自己負担限度額に達しませんが、世帯で合算すると61,000円になります。世帯合算により自己負担限度額である57,600円を超え、超過した3,400円が高額療養費として支給されます。

世帯合算の一例。75歳以上（一般区分）/AさんとBさんが同じ世帯にいる場合。被保険者A　甲病院（入院）自己負担額：49,000円（医療費：490,000円）。被保険者B　乙病院（外来）自己負担額：8,000円（医療費：80,000円）、丙薬局自己負担金額：4,000円（医療費：40,000円）。世帯合算後の自己負担額：49,000円＋8,000円＋4,000円＝61,000円。57,600円を超える3,400円が高額療養費の支給額となる

※75歳以上、年収156万円～約370万円（自己負担限度額57,600円）、AさんとBさんが同一世帯の場合

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

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ポイント

高額療養費を払い戻してもらう場合には、申請手続きが必要
限度額適用認定証やマイナ保険証により、窓口負担を自己負担限度額までに抑えられる
多数回該当や世帯合算など、さらに医療費の負担を軽減する方法もある

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Q&A

入院や手術をして生命保険や医療保険の保険金・給付金を受け取った場合、高額療養費制度は利用できますか？

はい。民間の生命保険や医療保険から保険金・給付金を受け取った場合にも、医療機関などで保険診療を受け、自己負担した医療費が1ヶ月の自己負担限度額を超えた場合には、高額療養費を受給することができます。

月をまたいで入院をした場合には、高額療養費はまとめて申請できますか？

高額療養費は月の初めから終わりまでの医療費の自己負担額をもとに計算します。複数月にわたって入院した場合には、月ごとに申請手続きをします。医療費の自己負担額も月ごとに計算し、それぞれについて自己負担限度額を超える場合に、高額療養費が支給されます。医療費が同額でも、入院期間が同じ月内である場合と、月をまたぐ場合では支給される高額療養費の金額が変わる場合があります。

まとめ

高額療養費制度は、1ヶ月の医療費の自己負担額が高額になった場合に支給される公的医療保険制度の仕組みです。1ヶ月にかかった医療費の自己負担の額が所定の自己負担限度額を超えた場合に、加入している公的医療保険から支給されます。対象になるのは公的医療保険が適用される医療費で、自費診療や差額ベッド代、食事代などは対象外です。高額療養費を受給する月が所定回数を超えた場合や、家族など同一世帯で同じ月に受診をした場合などには、さらに負担が軽減される仕組みもあります。