終身医療保険「新じぶんへの保険」「新じぶんへの保険レディース」
お支払いできる場合・できない場合について

終身医療保険
「新じぶんへの保険」「新じぶんへの保険レディース」の代表的な例

終身医療保険「新じぶんへの保険」、「新じぶんへの保険レディース」のお支払いできる場合、できない場合の代表的な事例は以下の通りです。以下に記載のない場合でも、約款の規定によりお支払いできない場合があります。詳しくは「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。

• 1. 責任開始と発病時期
• 2. 責任開始日から90日以内にがんと診断された場合
• 3. 治療を目的としない場合
• 4. 入院日数が5日以内の場合のお支払い
• 5. 1回の入院に対するお支払い
• 6. 外来（通院）で手術を受けた場合
• 7. がん治療給付金の対象となる悪性新生物
• 8. 先進医療給付金のお支払い
• 9. 妊娠・分娩による入院の場合
• 10. 特別条件が適用されている場合

事例
1

責任開始と発病時期

「入院給付金」、「女性入院給付金（新じぶんへの保険レディースのみ）」、「手術給付金」、「先進医療給付金（おすすめコースのみ）」のお支払いは、責任開始時点以後の病気やケガを直接の原因とする場合に限ります。

責任開始時点以後に発症した「胆石」により入院した。

責任開始時点前に健康診断で「胆石」を指摘され経過観察していた。責任開始時点以後に容態が悪化し入院した。

責任開始時点前の発症の取扱いについて

責任開始時点前の病気やケガを直接の原因とする場合でも、責任開始の日からその日を含めて保険契約が2年を超えて有効に継続したときは、お支払いすることがあります。また、保険契約締結の際に、当社が告知等により知っていたその病気に関する事実にもとづいて承諾した場合^※1や、責任開始時点前に被保険者が医師の診療を受けたことがなく、かつ、健康診断等において異常の指摘を受けたことがない場合^※2は支払いの対象となります。
なお、責任開始とは、当社が保険契約上の保障を開始することをいい、当社が保険契約の申し込みを承諾した場合、申し込み時点（お客さまがウェブサイト上の申込画面で保険契約の申し込みを行い、その内容を当社が受信した時点）にさかのぼって保障を開始します。

• ※1ただし、事実の一部が告知されなかったことにより、その病気に関する事実を当社が正確に知ることができなかった場合を除きます
• ※2その病気による症状について契約者または被保険者が認識または自覚していた場合を除きます）

事例
2

責任開始日から90日以内に
がんと診断された場合

「がん治療給付金（おすすめコースのみ）」については、責任開始の日から90日以内と診断された場合はお支払いの対象外です。なお、保障の対象となるがんは約款所定の悪性新生物をいい、上皮内新生物や異形成等は含まれません。

責任開始の日から100日が経過して「胃がん」と診断された。

責任開始の日から80日が経過して「胃がん」と診断された。

責任開始の日から90日以内にがんと診断された場合の取扱いについて

入院給付金、女性入院給付金、手術給付金、先進医療給付金を受け取っていない場合は、責任開始の日から90日以内にがんと診断された日から6ヶ月以内にお申し出いただくと、契約は無効となり、すでに払い込んだ保険料をお返しします。なお、責任開始の日からその日を含めて保険契約が2年を超えて有効に継続した後に、新たにがんと診断された場合はお支払いします。
なお、責任開始とは、当社が保険契約上の保障を開始することをいい、当社が保険契約の申し込みを承諾した場合、申し込み時点（お客さまがウェブサイト上の申込画面で保険契約の申し込みを行い、その内容を当社が受信した時点）にさかのぼって保障を開始します。

事例
3

治療を目的としない場合

健康診断や人間ドック、美容形成、日常生活介護、医療機関ではないリハビリ施設への入所などは、治療を目的としていないため、給付金をお支払いできません。

例

定期健康診断で「便潜血陽性」と判定されたため病院で受診したところ、医師から精査のための入院を指示され、検査を目的に入院した。
医師の指示による検査入院なので「治療を目的とした入院」として給付金が支払われます。

例

健康管理のための人間ドックを受けるために入院した。
病気やケガの治療を目的とした入院ではないため、給付金は支払われません。

事例
4

入院日数が5日以内の場合のお支払い

入院給付金は、治療を目的として入院した場合に入院1回につき「入院給付金日額×入院日数」をお支払いしますが、入院日数が5日以内の場合は「入院給付金日額×5」をお支払いします。 退院日の翌日からその日を含めて180日以内に再度入院した場合には、1回の入院とみなすため、お支払い済の日数分を差し引く場合や、お支払いできない場合があります。 また、「女性入院給付金（新じぶんへの保険レディースのみ）」については、入院日数が5日以内の場合であっても入院1回につき「入院給付金日額×入院日数」のお支払いとなります。

【入院給付金日額10,000円の場合】

事例
5

1回の入院に対するお支払い

1回の入院に対する入院給付金の支払限度日数は60日となります。限度日数を超えた日数分はお支払いできません。 2回以上の入院をした場合には、入院の原因にかかわらず、1回の入院とみなし、それらの入院の入院日数を通算して60日分をお支払いします。「入院給付金」、「女性入院給付金（新じぶんへの保険レディースのみ）」が支払われることになった最終の入院の退院日の翌日からその日を含めて180日を経過した後に開始した入院については、新たな入院とみなします。

例

病気で60日間入院し退院。退院日の翌日から180日経過後に別の病気で30日間入院した。
退院日の翌日から180日を経過しているので、2回目の入院は新たな入院とみなされます。よって、60日分と30日分両方の給付金が支払われます。

例

病気で50日間入院し退院。退院日の翌日から180日以内に別の病気で20日間入院した。
退院日の翌日から180日を経過していないので、1回の入院とみなし入院日数が通算されます。よって、60日分の給付金が支払われ、限度日数を超過した10日分は支払われません。

事例
6

外来（通院）で手術を受けた場合

手術給付金は、入院給付金の支払事由に該当する入院中に、治療を直接の目的として手術を受けた場合にお支払いの対象となります。外来（通院）で手術を受けた場合はお支払いできません。

例

日帰り入院で尿管結石に対する体外衝撃波結石破砕術を受けた。
治療を目的とした入院中の手術なので、手術給付金が支払われます。

例

病外来で内視鏡による大腸ポリープ切除術を受けた。
治療を目的とした入院中の手術ではないため手術給付金は支払われません。

以下の手術はお支払いの対象外です

• 外来手術（入院を伴わない手術）
• 海外での手術
• 傷の処理（創傷処理、デブリードマン）
• 切開術（皮膚、鼓膜）
• 骨・関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術および非観血的授動術
• 抜歯
• 異物除去（外耳、鼻腔内）
• 鼻焼灼術（鼻粘膜、下甲介粘膜）
• 魚の目、タコ切除術（鶏眼・胼胝切除術）

事例
7

がん治療給付金の対象となる悪性新生物

「がん治療給付金（おすすめコースのみ）」の対象となる悪性新生物とは、平成21年3月23日総務省告示第176号にもとづく厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10（2003年版）準拠」に記載された分類項目のうち表1の内容によるもので、かつ、厚生労働省大臣官房統計情報部編「国際疾病分類－腫瘍学　第3版」中、新生物の性状を表す第5桁コードが表2に該当するものをいいます。 なお、がん治療給付金を支払う回数の限度は通算して5回となります。

事例
8

先進医療給付金のお支払い

先進医療による療養を受けた時点で、厚生労働大臣が定める先進医療に該当しない場合や厚生労働大臣により定められた医療機関以外で療養を受けた場合は、「先進医療給付金（おすすめコースのみ）」をお支払いできません。

例

厚生労働大臣が定める先進医療による療養を、指定された医療機関で受けた。
先進医療給付金が支払われます。

例

厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けたが、療養を受けた医療機関がその時点では指定された医療機関ではなかった。
お支払いの対象となる先進医療に該当しないため、先進医療給付金は支払われません。

先進医療とは？

先進医療とは、厚生労働大臣が定めた公的医療保険と併用できるもののみをいい、医療技術や医療機関、対象となる傷病には一定の制限があります。先進医療を受ける時は、治療内容や必要な費用などについて、医療機関より説明を受け、同意書に署名することとなりますので、その際に、先進医療かどうかを確認することができます。なお、患者申出療養にもとづく先進医療については、お支払の対象外となり先進医療給付金はお支払いできません。

事例
9

妊娠・分娩による入院の場合

妊娠・分娩による入院は、切迫流産や切迫早産などの異常妊娠による入院、または約款に定める異常分娩による入院の場合に給付金をお支払いします。妊娠・分娩による入院や手術などについて一定期間給付金をお支払いしない特別条件付きでご契約いただいた場合には、不担保期間中は全ての給付金をお支払いできません。なお、約款に定める異常分娩とは、鉗子分娩、吸引分娩、帝王切開、多胎分娩（双子など）をいい、かつ公的な医療保険が適用となった分娩のことをいいます。

例

帝王切開で出産し10日間入院、入院全期間が公的な医療保険の適用となった。
帝王切開での出産で、かつ公的な医療保険が適用となった入院のため、公的な医療保険が適用となった入院全期間が給付金のお支払いの対象となります。

例

微弱陣痛だったため吸引分娩で出産し7日間入院、入院期間のうち1日（出産日）のみ公的な医療保険の適用となった。
吸引分娩での出産で、かつ公的な医療保険が適用となった入院のため、公的な医療保険が適用となった1日（出産日）が給付金のお支払いの対象となります。

例

【「異常妊娠・異常分娩（帝王切開による分娩を含みます）」に対して1年間不担保の特別条件が付いている場合】申込から2年後に帝王切開で出産し10日間入院、入院全期間が公的な医療保険の適用となった。
不担保期間経過後であり、帝王切開での出産で、かつ公的な医療保険が適用となった入院のため、公的な医療保険が適用となった入院全期間が給付金のお支払いの対象となります。

例

微弱陣痛だったため吸引分娩で出産し7日間入院したが、公的な医療保険は適用されなかった。
吸引分娩での出産だが、公的な医療保険が適用されていないため入院給付金をお支払いできません。

例

正常分娩で出産し7日間入院した。
約款に定める異常分娩ではないため、入院給付金をお支払いできません。

例

【「異常妊娠・異常分娩（帝王切開による分娩を含みます）」に対して1年間不担保の特別条件が付いている場合】申込から半年後に帝王切開で出産し10日間入院、入院全期間が公的な医療保険の適用となった。
不担保期間中のため全ての給付金をお支払いできません。

事例
10

特別条件が適用されている場合

特別条件（特定疾病・部位不担保法）が適用されている場合、当社が定める不担保期間中に、当該特定の疾病や身体部位に生じた病気やケガを直接の原因として、給付金の支払事由に該当した場合は給付金をお支払いできません。なお、ライフネット生命で特別条件の対象となる代表的な傷病と、保障の対象から除かれる特定疾病や身体部位は以下のとおりです。

• ※1これらの傷病歴があると必ず特別条件（特定疾病・部位不担保法）が適用されるものではありません。このような条件を付けずにお引き受けする場合や、お引き受けできない場合もあります。
• ※2異常妊娠、異常分娩（帝王切開による分娩など）は、「子宮」の不担保の範囲には含まれません。

ご契約者さま向けお手続き

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