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終身医療保険「新じぶんへの保険」、「新じぶんへの保険レディース」のお支払いできる場合、できない場合の代表的な事例は以下の通りです。以下に記載のない場合でも、約款の規定によりお支払いできない場合があります。詳しくは「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。
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ご契約日が「2014年5月1日以前」の終身医療保険「じぶんへの保険」はこちらからご覧ください
au医療ほけん、au医療ほけんレディースのご契約をお持ちのお客さまへ
au医療ほけん、au医療ほけんレディースはライフネット生命の終身医療保険「新じぶんへの保険」、「新じぶんへの保険レディース」と保障内容が同一です。保険金・給付金のお支払いに関してご不明点がある場合は、ライフネット生命のコンタクトセンターにお問い合わせください。
「入院給付金」、「女性入院給付金(新じぶんへの保険レディースのみ)」、「手術給付金」、「先進医療給付金(おすすめコースのみ)」のお支払いは、責任開始時点以後の病気やケガを直接の原因とする場合に限ります。
責任開始時点以後に発症した「胆石」により入院した。
責任開始時点前に健康診断で「胆石」を指摘され経過観察していた。責任開始時点以後に容態が悪化し入院した。
責任開始時点前の病気やケガを直接の原因とする場合でも、責任開始の日からその日を含めて保険契約が2年を超えて有効に継続したときは、お支払いすることがあります。また、保険契約締結の際に、当社が告知等により知っていたその病気に関する事実にもとづいて承諾した場合※1や、責任開始時点前に被保険者が医師の診療を受けたことがなく、かつ、健康診断等において異常の指摘を受けたことがない場合※2は支払いの対象となります。
なお、責任開始とは、当社が保険契約上の保障を開始することをいい、当社が保険契約の申し込みを承諾した場合、申し込み時点(お客さまがウェブサイト上の申込画面で保険契約の申し込みを行い、その内容を当社が受信した時点)にさかのぼって保障を開始します。
「がん治療給付金(おすすめコースのみ)」については、責任開始の日から90日以内と診断された場合はお支払いの対象外です。なお、保障の対象となるがんは約款所定の悪性新生物をいい、上皮内新生物や異形成等は含まれません。
責任開始の日から100日が経過して「胃がん」と診断された。
責任開始の日から80日が経過して「胃がん」と診断された。
入院給付金、女性入院給付金、手術給付金、先進医療給付金を受け取っていない場合は、責任開始の日から90日以内にがんと診断された日から6ヶ月以内にお申し出いただくと、契約は無効となり、すでに払い込んだ保険料をお返しします。なお、責任開始の日からその日を含めて保険契約が2年を超えて有効に継続した後に、新たにがんと診断された場合はお支払いします。
なお、責任開始とは、当社が保険契約上の保障を開始することをいい、当社が保険契約の申し込みを承諾した場合、申し込み時点(お客さまがウェブサイト上の申込画面で保険契約の申し込みを行い、その内容を当社が受信した時点)にさかのぼって保障を開始します。
健康診断や人間ドック、美容形成、日常生活介護、医療機関ではないリハビリ施設への入所などは、治療を目的としていないため、給付金をお支払いできません。
入院給付金は、治療を目的として入院した場合に入院1回につき「入院給付金日額×入院日数」をお支払いしますが、入院日数が5日以内の場合は「入院給付金日額×5」をお支払いします。 退院日の翌日からその日を含めて180日以内に再度入院した場合には、1回の入院とみなすため、お支払い済の日数分を差し引く場合や、お支払いできない場合があります。 また、「女性入院給付金(新じぶんへの保険レディースのみ)」については、入院日数が5日以内の場合であっても入院1回につき「入院給付金日額×入院日数」のお支払いとなります。
【入院給付金日額10,000円の場合】
1回の入院に対する入院給付金の支払限度日数は60日となります。限度日数を超えた日数分はお支払いできません。 2回以上の入院をした場合には、入院の原因にかかわらず、1回の入院とみなし、それらの入院の入院日数を通算して60日分をお支払いします。「入院給付金」、「女性入院給付金(新じぶんへの保険レディースのみ)」が支払われることになった最終の入院の退院日の翌日からその日を含めて180日を経過した後に開始した入院については、新たな入院とみなします。
手術給付金は、入院給付金の支払事由に該当する入院中に、治療を直接の目的として手術を受けた場合にお支払いの対象となります。外来(通院)で手術を受けた場合はお支払いできません。
「がん治療給付金(おすすめコースのみ)」の対象となる悪性新生物とは、平成21年3月23日総務省告示第176号にもとづく厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10(2003年版)準拠」に記載された分類項目のうち表1の内容によるもので、かつ、厚生労働省大臣官房統計情報部編「国際疾病分類-腫瘍学 第3版」中、新生物の性状を表す第5桁コードが表2に該当するものをいいます。 なお、がん治療給付金を支払う回数の限度は通算して5回となります。
表1
分類項目 | 基本分類 コード |
---|---|
口唇、口腔および咽頭の悪性新生物 | C00~C14 |
消化器の悪性新生物 | C15~C26 |
呼吸器および胸腔内臓器の悪性新生物 | C30~C39 |
骨および関節軟骨の悪性新生物 | C40~C41 |
皮膚の黒色腫およびその他の皮膚の悪性新生物 | C43~C44 |
中皮および軟部組織の悪性新生物 | C45~C49 |
乳房の悪性新生物 | C50 |
女性生殖器の悪性新生物 | C51~C58 |
男性生殖器の悪性新生物 | C60~C63 |
腎尿路の悪性新生物 | C64~C68 |
眼、脳およびその他の中枢神経系の部位の悪性新生物 | C69~C72 |
甲状腺およびその他の内分泌腺の悪性新生物 | C73~C75 |
部位不明確、続発部位および部位不明の悪性新生物 | C76~C80 |
リンパ組織、造血組織および関連組織の悪性新生物 | C81~C96 |
独立した(原発性)多部位の悪性新生物 | C97 |
真正赤血球増加症<多血症> | D45 |
骨髄異形成症候群 | D46 |
リンパ組織、造血組織および関連組織の性状不詳または不明のその他の新生物(D47)のうち
|
D47.1 D47.3 |
表2
第5桁性状コード番号 | ||
---|---|---|
/3 | ・・・ | 悪性、原発部位 |
/6 | ・・・ | 悪性、転移部位 悪性、続発部位 |
/9 | ・・・ | 悪性、原発部位または転移部位の別不詳 |
先進医療による療養を受けた時点で、厚生労働大臣が定める先進医療に該当しない場合や厚生労働大臣により定められた医療機関以外で療養を受けた場合は、「先進医療給付金(おすすめコースのみ)」をお支払いできません。
先進医療とは、厚生労働大臣が定めた公的医療保険と併用できるもののみをいい、医療技術や医療機関、対象となる傷病には一定の制限があります。先進医療を受ける時は、治療内容や必要な費用などについて、医療機関より説明を受け、同意書に署名することとなりますので、その際に、先進医療かどうかを確認することができます。なお、患者申出療養にもとづく先進医療については、お支払の対象外となり先進医療給付金はお支払いできません。
妊娠・分娩による入院は、切迫流産や切迫早産などの異常妊娠による入院、または約款に定める異常分娩による入院の場合に給付金をお支払いします。妊娠・分娩による入院や手術などについて一定期間給付金をお支払いしない特別条件付きでご契約いただいた場合には、不担保期間中は全ての給付金をお支払いできません。なお、約款に定める異常分娩とは、鉗子分娩、吸引分娩、帝王切開、多胎分娩(双子など)をいい、かつ公的な医療保険が適用となった分娩のことをいいます。
特別条件(特定疾病・部位不担保法)が適用されている場合、当社が定める不担保期間中に、当該特定の疾病や身体部位に生じた病気やケガを直接の原因として、給付金の支払事由に該当した場合は給付金をお支払いできません。なお、ライフネット生命で特別条件の対象となる代表的な傷病と、保障の対象から除かれる特定疾病や身体部位は以下のとおりです。
特別条件が適用されるご傷病等の例※1 | 左記のご傷病等があった場合に、 保障の対象から除かれる疾病・部位等の例 |
---|---|
帝王切開(ていおうせっかい) | 帝王切開による分娩[ぶんべん](帝王切開による入院も含みます) ⇒帝王切開で出産をされても、保障の対象外です。 |
切迫早産、切迫流産 | 異常妊娠・異常分娩[ぶんべん](帝王切開による分娩を含みます) ⇒異常妊娠(妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、子宮外妊娠など)や異常分娩(帝王切開など)で入院や手術をしても、保障の対象外です。 |
子宮筋腫(しきゅうきんしゅ) | 子宮※2 |
子宮内膜症(しきゅうないまくしょう) | 子宮※2 卵巣および卵管 |
尿管結石や腎結石 (にょうかんけっせきやじんけっせき) |
腎臓および尿管 膀胱[ぼうこう]および尿道 |
痔(じ) | 直腸および肛門[こうもん] |
外傷 | (外傷に応じた部位) |
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