療養期間が11日以内

• 当社所定請求書（※書類を紙で提出する場合のみ必要です）
• 以下のいずれかの書類
• • 新型コロナウイルス感染症に罹患したことがわかる医療機関発行の検査結果報告書
    （氏名・検査日または検査結果判明日・発行元の医療機関名の記載があるもの）
  • 自治体の健康フォローアップセンター^（＊）の受付結果（氏名の記載があるもの）
    ＊自治体ごとに名称が異なります。お住まいの自治体の名称をご確認のうえご請求ください。

療養期間が12日以上

• 当社所定請求書（※書類を紙で提出する場合のみ必要です）
• 「新型コロナに罹患したこと」および「療養期間」がわかる医療機関・保健所・自治体が発行する以下のいずれかの証明書
• • 宿泊・自宅療養証明書（新型コロナウイルス感染症専用）
  • 「就業制限通知書」および「就業制限解除通知書」のコピー

療養期間が8日以内

以下、1～3の書類が必要です。

1. 当社所定請求書（※書類を紙で提出する場合のみ必要です）
2. 「陽性診断日」がわかる書類
   • 新型コロナウイルス感染症に罹患したことがわかる医療機関発行の検査結果報告書
     （氏名・検査日または検査結果判明日・医療機関名があるもの）
3. 以下の重症化リスクが高いことが確認できる書類

   65歳以上の方	不要です。1のみご提出ください。
   入院を要する方	本来入院が必要であったが、医療機関の事情で入院できなかったことを証明する医師の診断書等
   所定の治療薬または酸素投与を要する方	処方された薬の名前がわかるもの（お薬手帳や薬剤情報提供書・調剤明細書等）のコピーまたは、酸素投与を受けたことがわかるもの（診療明細書等）のコピー（氏名・医療機関名の記載があるもの）
   妊娠中の方	母子手帳等のコピー（氏名・交付日および妊娠中の経過の記載があるもの）

療養期間が9日以上

以下、1～3の書類が必要です。

1. 当社所定請求書（※書類を紙で提出する場合のみ必要です）
2. 「新型コロナウイルス感染症に罹患したこと」および「療養期間」がわかる医療機関・保健所・自治体が発行する以下のいずれかの証明書
   • 宿泊・自宅療養証明書（新型コロナウイルス感染症専用）
   • 「就業制限通知書」および「就業制限解除通知書」のコピー
3. 以下の重症化リスクが高いことが確認できる書類

   65歳以上の方	不要です。2のみご提出ください。
   入院を要する方	本来入院が必要であったが、医療機関の事情で入院できなかったことを証明する医師の診断書等
   所定の治療薬または酸素投与を要する方	処方された薬の名前がわかるもの（お薬手帳や薬剤情報提供書・調剤明細書等）のコピーまたは、酸素投与を受けたことがわかるもの（診療明細書等）のコピー（氏名・医療機関名の記載があるもの）
   妊娠中の方	母子手帳等のコピー（氏名・交付日および妊娠中の経過の記載があるもの）