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じぶんへの保険のお支払いできない場合について

お支払いできる場合・できない場合の代表的な例

※2014年4月をもちまして新規加入受付は終了しています。

終身医療保険「じぶんへの保険」の給付金をお支払いできない場合の代表的な事例は以下の通りです。

  1. 責任開始時点前の発病
  2. 治療を目的としない入院
  3. 外来(通院)での手術
  4. 正常分娩による入院
  5. 転入院や再入院

上記に記載のない場合でも、約款の規定によりお支払いできない場合があります。詳しくは「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。

約款のご確認は、マイページより契約保険の「約款」をご確認ください。

事例1責任開始時点前の発病

責任開始時点より前に健康診断で「胆石」を指摘されていた。責任開始時点より後に容体が悪化し入院した場合

お支払いできません

責任開始時点より後に「胆石」を発病したことにより入院した場合

お支払いできます

解説
  • 「入院給付金」、「手術給付金」のお支払いは、責任開始時点以後の病気やケガを直接の原因とする場合に限ります。
  • 責任開始とは、当社が保険契約上の保障を開始することをいい、当社が保険契約の申し込みを承諾した場合、申し込みの時点(お客さまがウェブサイト上の申込画面で保険契約の申し込みを行い、その内容を当社が受信した時点)にさかのぼって保障を開始します。

事例2治療を目的としない入院

健康管理を目的に人間ドックを受けるため入院した場合

お支払いできません

病気やケガの治療を目的とした入院ではないためと言われ、1週間後に検査を目的に1泊2日の入院をした場合

定期健康診断で便潜血陽性と判定されたため病院を受診したところ、医師から「精査のため入院が必要」の場合

お支払いできます

医師の指示による検査入院なので「治療を目的とした入院」として給付金が支払われます。

解説
  • 健康診断や人間ドック、美容形成、日常生活介護、医療機関ではないリハビリ施設への入所などは、治療を目的としていないため、給付金をお支払いできません。

事例3外来(通院)での手術

外来で内視鏡による大腸ポリープ切除術を受けた場合

お支払いできません

病気やケガの入院中の手術ではないため手術給付金は支払われません

1泊2日の入院で尿管結石に対する体外衝撃波結石破砕術を受けた場合

お支払いできます

治療を目的とした入院中の手術なので、手術給付金が支払われます。

解説
  • 手術給付金は、入院給付金の支払事由に該当する入院中に、治療を直接の目的として手術を受けた場合にお支払いの対象となります。外来(通院)で手術を受けた場合はお支払いできません。

事例4正常分娩による入院

正常分娩で出産し7日間入院した場合

お支払いできません

病気やケガの約款に定める異常分娩ではないため、入院給付金をお支払いできません。

帝王切開で出産し10日間入院、入院全期間において公的な医療保険の適用となった場合

お支払いできます

帝王切開での出産で、かつ公的な医療保険が適用となった入院のため、公的な医療保険が適用となった入院全期間が給付金のお支払いの対象となります。

解説
  • 妊娠・分娩による入院は、切迫流産や切迫早産などの異常妊娠による入院、または異常分娩による入院の場合に給付金をお支払いします。妊娠・分娩による入院や手術などについて一定期間給付金をお支払いしない特別条件付きでご契約いただいた場合には、不担保期間中は全ての給付金をお支払いできません。

事例5転入院や再入院

病気やケガで60日間入院し、退院日の翌日から180日以内に、30日間の転入院または再入院

お支払いできません

退院日の翌日から180日を経過していないので、1回の入院とみなし入院日数が通算されます。よって、60日分の給付金が支払われ、限度日数を超過した30日分は支払われません。

病気やケガで60日間入院し、退院日の翌日から180日経過後、30日間の転入院または再入院した場合

お支払いできます

退院日の翌日から180日を経過しているので、2回目の入院は新たな入院とみなされます。よって、60日分と30日分両方の給付金が支払われます。

解説
  • 転入院または再入院をした場合、入院給付金が支払われることとなった最終の入院の退院日の翌日から起算して180日を経過した後に開始した入院については、新たな入院とみなし、給付金をお支払いします。なお、180日を経過せずに開始した入院は継続した1回の入院として通算します。

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