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働く人への保険3のお支払いできない場合について

お支払いできる場合・できない場合の代表的な例

就業不能保険「働く人への保険3」

就業不能保険「働く人への保険3」の給付金をお支払いできない場合の代表的な事例は以下のとおりです。

  1. 責任開始時点前の発病
  2. 支払開始日前に就業不能状態に該当しなくなった場合
  3. 治療を目的としない入院や在宅療養
  4. 医学的他覚所見がない場合

上記に記載のない場合でも、約款の規定によりお支払いできない場合があります。
詳しくは「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。

ご契約日が「2016年6月1日以前」の就業不能保険「働く人への保険」および、ご契約日が「2021年6月1日以前」の就業不能保険「働く人への保険2」の約款については、マイページより契約保険の「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。

「au生活ほけん」のご契約をお持ちのお客さまへ
au生活ほけんは、ライフネット生命の就業不能保険「働く人への保険2」「働く人への保険3」のいずれかの保障内容と同一です。どちらの保障内容が適用されるかは、ご契約された時期によりことなりますのでマイページより適用約款をご確認ください。
給付金等のお支払いに関してご不明な点は、ライフネット生命のコンタクトセンターにお問い合わせください。
「セブン・フィナンシャルサービスの生活ほけん」のご契約をお持ちのお客さまへ
セブンフィナンシャルサービスの生命ほけん「生活ほけん」は、ライフネット生命の就業不能保険「働く人への保険2」または「働く人への保険3」のいずれかの保障内容と同一です。どちらの保障内容が適用されるかは、ご契約された時期によりことなりますのでマイページより適用約款をご確認ください。
給付金等のお支払いに関してご不明な点は、ライフネット生命のコンタクトセンターにお問い合わせください。

事例1責任開始時点前の発病

責任開始時点より前に「脳梗塞」により所定の就業不能状態になった場合

お支払いできません

責任開始時点より前の発病のため就業不能給付金は支払われません。

責任開始時点より後に「脳梗塞」により所定の就業不能状態になった場合

お支払いできます

所定の就業不能状態が支払対象外期間をこえて継続している間、就業不能給付金が毎月支払われます。

解説
  • 就業不能給付金のお支払い対象となるのは、責任開始時点以後の病気やケガを直接の原因とする場合に限ります。
  • 責任開始とは、当社が保険契約上の保障を開始することをいい、当社が保険契約の申し込みを承諾した場合、申し込みの時点(お客さまがウェブサイト上の申込画面で保険契約の申し込みを行い、その内容を当社が受信した時点)にさかのぼって保障を開始します。

事例2支払開始日前に就業不能状態に該当しなくなった場合

「大腸がん」と診断されて、治療を目的に入院し、30日後に退院、その後、仕事に復帰した。

お支払いできません

支払対象外期間をこえて就業不能状態が継続していない場合、就業不能給付金は支払われません。

※入院見舞金(14日以上)については、病気またはケガの治療を目的として、14日以上継続して入院したときには支払われるため、上記事例でもお支払いします。

「大腸がん」と診断されて、治療を目的に入院し、その状態が支払対象外期間をこえて継続した。

お支払いできます

所定の就業不能状態が支払対象外期間をこえて継続している間、就業不能給付金が毎月支払われます。

解説
  • 就業不能給付金は、所定の就業不能状態となってから所定の支払対象外期間は、お支払いの対象外です。所定の就業不能状態が所定の支払対象外期間をこえて、その状態が継続している期間がお支払いの対象となります。
  • 就業不能状態とは、つぎのいずれかの状態に該当することをいいます。
    • (1)病気またはケガ※1の治療を目的として日本国内の病院または診療所に入院している状態
    • (2)病気またはケガ※1により、医師の指示にもとづき、日本国内の自宅等で在宅療養をしている状態
    • (3)国民年金法施行令に定める障害等級1級または2級に認定された状態※2
    • (4)約款所定の特定障害状態に該当した状態
    なお、被保険者が死亡した後は、いかなる場合でも就業不能状態とはいいません。
    • ※1 約款所定の精神疾患およびこれによるケガを除きます。
    • ※2 国民年金の保険料未納等の特別な事情により障害等級に認定されない場合で、障害等級1級または2級と同程度の状態であり、かつ、会社が認めた期間は、障害等級1級または2級に認定された状態とみなします。
  • 精神疾患により、所定の精神疾患就業不能状態が、支払対象外期間をこえて続いているときは、精神疾患就業不能一時金が支払われます。

事例3治療を目的としない入院や在宅療養

「大腸がん」と診断されて治療を目的に30日間入院し、退院後、医師からの指示はなかったものの、自身の判断で職場復帰せず、在宅療養を行っていた。

お支払いできません

医師からの指示がない在宅療養の場合は、就業不能給付金は支払われません。

※入院見舞金(14日以上)については、病気またはケガの治療を目的として、14日以上継続して入院したときには支払われるため、上記事例でもお支払いします。

「大腸がん」と診断されて、治療を目的に入院し、その状態が支払対象外期間をこえて継続した。

お支払いできます

就業不能状態が継続している間、就業不能給付金が毎月支払われます。

解説
  • 就業不能給付金は、治療を目的としない入院、医師の指示によらない在宅療養の場合はお支払いの対象外となります。
  • 株式の配当金や不動産の家賃収入等の不労所得がある場合でも、不労所得があることのみを理由に、お支払の対象外になることはありません。あくまでも所定の就業不能状態かどうかがお支払いの基準となります。
  • 就業不能給付金のお支払いの対象となる「入院」とは以下のとおりです。
    病気やケガの治療を目的として、日本国内の病院または診療所に入院している状態のことをいいます。
  • 就業不能給付金のお支払いの対象となる「在宅療養」とは以下のとおりです。
    • (1)病気またはケガ※1により、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表の在宅患者診療・指導料(往診料および救急搬送診療料を除きます)に列挙されている診療料や管理指導料等が算定され、医師の指示にもとづき、軽い家事※2および必要最小限の外出※3を除き、日本国内の自宅等で、治療に専念すること
    • (2)約款所定の3大生活習慣病、肝硬変または慢性腎不全により、医師の指示にもとづき、軽い家事※2および必要最小限※2の外出※3を除き、日本国内の自宅等で、治療に専念すること
    • ※1 約款所定の精神疾患およびこれによるケガを除きます。
    • ※2 簡単な炊事や衣類程度の洗濯等のことをいいます。
    • ※3 医療機関への通院等のことをいいます。

事例4医学的他覚所見がない場合

交通事故により入院し、身体の痛みや吐き気などの自覚症状があったが、検査の結果、異常を発見することができなかった。

お支払いできません

医学的他覚所見がないため、就業不能給付金は支払われません。

交通事故により入院し、検査の結果、医師から「腰椎圧迫骨折」と診断され、所定の就業不能状態となり、その状態が支払対象外期間をこえて継続した。

お支払いできます

医学的他覚所見があるので、就業不能給付金が支払われます。

解説
  • 就業不能給付金は、医学的他覚所見がない場合は、お支払いの対象外となります。
  • 医学的他覚所見とは医師が視診、触診や画像診断などによって症状を裏付けることができるものをいいます。具体的には、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により確認できる異常な所見のことを医学的他覚所見といい、「むちうち症」や「腰痛」などで医学的他覚所見がみられない場合は、給付金をお支払いできません。なお、症状の経過や程度、検査の種類や主治医の診断結果等を踏まえた上で慎重に判断いたします。

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