働く人への保険のお支払いできない場合について

お支払できる場合・できない場合の代表的な例

※2016年5月をもちまして新規加入受付は終了しています。

就業不能保険「働く人への保険」の給付金をお支払いできない場合の代表的な事例は以下のとおりです。

  1. 責任開始時点前の発病
  2. 治療を目的としない入院や在宅療養
  3. 医学的他覚所見がない場合
  4. 支払開始日前に就業不能状態に該当しなくなった場合

上記に記載のない場合でも、約款の規定によりお支払いできない場合があります。詳しくは「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。

約款のご確認は、マイページより契約保険の「約款」をご確認ください。

事例1責任開始時点前の発病

責任開始時点より前に「脳梗塞」により所定の就業不能状態になった場合

お支払いできません

責任開始時点より前の発病のため給付金は支払われません。

責任開始時点以後に「脳梗塞」により所定の就業不能状態になった場合

お支払いできます

就業不能状態が継続している間、就業不能給付金が毎月支払われます。

解説
  • 就業不能給付金のお支払い対象となるのは、責任開始時点以後の病気やケガを直接の原因とする場合に限ります。
  • 責任開始とは、当社が保険契約上の保障を開始することをいい、当社が保険契約の申し込みを承諾した場合、申し込みの時点(お客さまがウェブサイト上の申込画面で保険契約の申し込みを行い、その内容を当社が受信した時点)にさかのぼって保障を開始します。

事例2治療を目的としない入院や在宅療養

「大腸がん」と診断されて治療を目的に30日間入院し、退院後、医師からの指示はなかったものの、自身の判断で職場復帰せず、在宅療養を行っていた。

お支払いできません

医師からの指示がない在宅療養の場合は、給付金は支払われません。

「大腸がん」と診断されて、治療を目的に入院し、その状態が支払開始日まで継続した。

お支払いできます

就業不能状態が継続している間、就業不能給付金が毎月支払われます。

解説
  • 就業不能給付金は、治療を目的としない入院、医師の指示によらない在宅療養の場合はお支払いの対象外となります。
  • 就業できない場合でも、株式や不動産収入等の不労所得がある場合、不労所得があることのみを理由に、お支払いの対象外になることはありません。あくまでも所定の就業不能状態かどうかがお支払いの基準となります。

事例3医学的他覚所見がない場合

交通事故により入院し、身体の痛みや吐き気などの自覚症状があったが、検査の結果、異常を発見することができなかった。

お支払いできません

医学的他覚所見がないため、就業不能給付金は支払われません。

交通事故により入院し、検査の結果、医師から「腰椎圧迫骨折」と診断され、所定の就業不能状態となり、その状態が支払開始日まで継続した。

お支払いできます

医学的他覚所見があるので、就業不能給付金が支払われます。

解説
  • 就業不能給付金は、医学的他覚所見がない場合は、お支払いの対象外となります。
  • 医学的他覚所見とは医師が視診、触診や画像診断などによって症状を裏付けることができるものをいいます。具体的には、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により確認できる異常な所見のことを医学的他覚所見といい、「むちうち症」や「腰痛」などで医学的他覚所見がみられない場合は、給付金をお支払いできません。なお、症状の経過や程度、検査の種類や主治医の診断結果等を踏まえた上で慎重に判断いたします。

事例4支払開始日前に就業不能状態に該当しなくなった場合

「大腸がん」と診断されて、治療を目的に入院し、30日後に退院、その後、仕事に復帰した。

お支払いできません

支払対象外期間を超えて就業不能状態が継続していない場合、給付金は支払われません。

「大腸がん」と診断されて、治療を目的に入院し、その状態が支払開始日まで継続した。

お支払いできます

就業不能状態が継続している間、就業不能給付金が毎月支払われます。

解説
  • 就業不能給付金は、所定の就業不能状態となってから最初の180日間は、お支払いの対象外です。所定の就業不能状態が所定の支払対象外期間を超えて、その状態が継続している期間がお支払いの対象となります。

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