保険金や給付金をお支払いできる場合、できない場合の代表例 医療保険（終身）「じぶんへの保険」 入院給付金、手術給付金の事例

1.責任開始^※1と発病時期

入院給付金・手術給付金のお支払いは入院・手術の原因となる病気やケガの発生日が責任開始時点以後の場合に限ります^※2。したがって、責任開始時点以前の病気やケガを原因とする入院・手術にはお支払いできません。

	責任開始時点以後に発症した「椎間板ヘルニア」により入院した。 ⇒責任開始時点以後に発症した病気が原因であるため、給付金が支払われます。
	責任開始時点以前より治療を受けていた「椎間板ヘルニア」が、悪化して責任開始時点以後に入院した。 ⇒責任開始時点以前に発症した病気が原因であるため給付金は支払われません。 ・ ただし、責任開始の日からその日を含めて保険契約が2年をこえて有効に継続したときは、お支払いすることがあります。

※1:

責任開始とは、当社が保険契約上の保障を開始することをいい、当社が保険契約の申し込みを承諾した場合、申し込みの時点（お客さまがウェブサイト上の申込画面で保険契約の申し込みを行い、その内容を当社が受信した時点）にさかのぼって保障を開始します。

※2:

責任開始時点以前の軽微な症状や健康診断などでの検査の異常など、身体の異常を自覚または認識していなかった場合は、お支払いできる場合もあります。

お支払いできる場合

責任開始時点以後に発症した病気やケガが原因

お支払いできない場合

責任開始時点以前に発症した病気やケガが原因

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2.治療を目的としない入院

入院給付金・手術給付金は、病気やケガの治療を目的とした入院・手術をされた場合がお支払いの対象となります。健康診断や人間ドック、美容整形を目的とした入院、日常生活介護、正常分娩のための入院、また医療機関ではないリハビリ施設への入所などは、「治療を目的とした入院」には該当しないためお支払いできません。

	定期健康診断で便潜血陽性と判定されたため病院を受診したところ、医師から「精査のため入院が必要です」と言われ、検査を目的に1泊2日の入院をした。 ⇒定期健康診断での異常を原因とした、医師の指示による検査入院ですので、「治療を目的とした入院」としてお支払い対象となります。
	人間ドックを受けるために、1泊2日の入院をした。 ⇒健康管理のための人間ドック検査が目的の入院であり、病気やケガの「治療を目的とした入院」には該当しないので給付金は支払われません。

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3.妊娠、分娩による入院、手術

原則として、妊娠、分娩は病気ではないため、給付金のお支払い対象である「治療を目的とした入院」には該当しません。

ただし、異常妊娠、異常分娩による1泊以上の入院、手術の場合は「治療を目的とした入院」として、給付金のお支払い対象となります。異常妊娠、異常分娩に該当する場合、通常は健康保険などの公的な医療保険が適用されますので、その公的な医療保険が適用された入院期間に対してお支払いします。

	異常妊娠、異常分娩による1泊以上の入院、手術 例1） 切迫流産や切迫早産で入院した。 例2） 帝王切開で出産した。 例3） 微弱陣痛だったため、吸引分娩で出産した。 例4） 回旋異常（赤ちゃんが産道をうまく降りてこられないこと）だったため、会陰切開を行い出産した。 ⇒異常妊娠、異常分娩による入院、手術のため、入院給付金、手術給付金をお支払いします。 ※ 会陰切開については正常分娩でも行う場合があり、その場合は、お支払いの対象とはなりません。
	正常分娩による入院、手術 正常分娩で出産した ⇒正常分娩のため、入院給付金、手術給付金をお支払いできません。

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4.1回の入院に対するお支払い【支払限度日数が60日の例】

1回の入院に対する支払限度日数を、約款で定めております。限度日数を超えた日数分はお支払いできません。

	（1回の入院の支払限度日数が60日の例） 病気で30日入院した。 ⇒1回の入院の支払限度日数以内なので、入院30日分の給付金が支払われます。
	（1回の入院の支払限度日数が60日の例） 病気で90日入院した。 ⇒1回の入院の支払限度日数を超えているので、支払限度日数の60日分のみ給付金が支払われ、超過した30日分は支払われません。

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5.手術給付金のお支払い【手術給付金ありの例 】

手術給付金は、病気やケガの治療を目的とした1泊以上の入院を伴う場合がお支払いの対象となります。同一の病気やケガが原因の場合は、1回の入院につき1回お支払いします。また、対象となる手術は、健康保険法などに基づき厚生労働省が定める、医科診療報酬点数表に手術の算定対象として列挙されているものをいいます。

	1泊以上の入院中に手術を1回受けた。 ⇒医科診療報酬点数表に含まれる手術であればお支払いの対象となりますので、手術給付金が支払われます。
	例1）1泊以上の入院をせずに手術を受けた場合。 例2）1泊以上の入院中に同じ病気を原因として2回以上手術を受けた場合。 ⇒入院を伴わない手術や、1回の入院中に同一の病気やケガを原因として2回以上手術を受けた場合の2回目以降の手術には給付金は支払われません。

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6.転入院または再入院のお取扱い【支払限度日数が60日の例】

転入院または再入院をした場合、入院給付金が支払われることとなった最終の入院の退院日の翌日から起算して180日を経過した後に開始した入院については、新たな入院とみなし、給付金をお支払いします。
なお、180日を経過せずに開始した入院は継続した1回の入院として通算します。

	（1回の入院の支払限度日数が60日の例） 病気やケガで60日間入院し退院、退院日の翌日から180日経過後、30日間の転入院または再入院をした。 ⇒退院日の翌日から180日を経過しているので、2度目の入院は新たな入院とみなされます。よって、60日分と30日分両方の給付金が支払われます。
	（1回の入院の支払限度日数が60日の例） 病気やケガで60日間入院し退院、退院日の翌日から180日以内に、30日間の転入院または再入院をした。 ⇒退院日の翌日から180日を経過していないので、2度目の入院は新たな入院とはみなされません。そのため、60日分は給付金が支払われますが、30日分は支払われません。

お支払いできる場合【支払限度日数が60日の例】

病気やケガで60日間入院し、退院日の翌日から180日経過後、30日間の転入院または再入院

お支払いできない場合【支払限度日数が60日の例】

病気やケガで60日間入院し、退院日の翌日から180日以内に、30日間の転入院または再入院

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