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じぶんへの保険プラスのお支払いできない場合について

お支払いできる場合・できない場合の代表的な例

定期療養保険「じぶんへの保険プラス」(がん・先進医療保障付)

定期療養保険「じぶんへの保険プラス」(がん・先進医療保障付)の給付金をお支払いできない場合の代表的な事例は以下の通りです。

  1. 入院療養給付金の責任開始と発病時期
  2. 治療を目的としない入院
  3. 責任開始の日から90日より前にがんと診断
  4. 入院中に入院の原因とは直接関係のない療養を受けた場合
  5. 入院を伴わない外来(通院)の場合

上記に記載のない場合でも、約款の規定によりお支払いできない場合があります。詳しくは「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。

事例1入院療養給付金の責任開始と発病時期

責任開始時点より前に健康診断で「胆石」を指摘されていた。責任開始時点より後に容体が悪化し入院した場合

お支払いできません

責任開始時点より後に「胆石」を発病したことにより入院した場合

お支払いできます

解説
  • 「入院療養給付金」のお支払いは、責任開始時点以後の病気やケガを直接の原因とする場合に限ります。
  • 責任開始とは、当社が保険契約上の保障を開始することをいい、当社が保険契約の申し込みを承諾した場合、申し込みの時点(お客さまがウェブサイト上の申込画面で保険契約の申し込みを行い、その内容を当社が受信した時点)にさかのぼって保障を開始します。

事例2治療を目的としない入院

健康管理を目的に人間ドックを受けるため入院した場合

お支払いできません

健康管理のための人間ドックは公的医療保険制度の保険給付の対象でないので、給付金は支払われません。

定期健康診断で便潜血陽性と判定されたため病院を受診したところ、医師から「精査のため入院が必要」と言われ、1週間後に検査を目的に1泊2日の入院をした場合

お支払いできます

定期健康診断での異常を原因とした医師の指示による検査入院なので、公的医療保険制度の保険給付の対象となり、入院療養給付金が支払われます。また、その入院に伴う入院前30日以内の外来(通院)なので外来療養給付金が支払われます。※1・2・3

解説
  • 入院療養給付金と外来療養給付金は、病気やケガの治療を目的として公的医療保険制度の対象となる入院・外来療養がお支払いの対象です。
  • 健康診断や人間ドック、美容整形などの自由診療に該当する場合のほか、労災(労働者災害補償保険)、自賠責(自動車損害賠償責任保険)のように、公的医療保険制度の保険給付の対象とならない場合はお支払いできません。
  • 公的医療保険制度の保険給付を受けたものが労災や自賠責などの適用を受けた場合は、すでに給付金を支払っていたときでも、その返還を求めることがあります。
  1. 入院療養給付金の対象となる入院において、入院前30日間、退院後90日間に外来療養(日帰り入院を含む)を受けた場合に、公的医療保険の対象となる外来療養にかかわる診療報酬点数×1.5円(医療費の自己負担相当額の半額)をお支払いします。ただし、治療や処置を伴わない薬剤などの購入・受取は対象外です。
  2. 医師または歯科医師から発行された処方せんに基づくものであっても、薬局における保険調剤は対象外です。
  3. 入院療養給付金、外来療養給付金の支払額には上限があり、外来療養給付金のみで1ヶ月(1日~末日)あたり5万円、入院療養給付金と外来療養給付金を合算して1ヶ月(同上)あたり10万円です

事例3責任開始の日から90日より前にがんと診断

責任開始日から90日経つ前に「胃がん」と診断された場合

お支払いできません

責任開始日から90日経過後に「胃がん」と診断された場合

お支払いできます

解説
  • 「がん治療給付金」については、責任開始の日から90日以内にがんと診断された場合はお支払いの対象外です。
  • 保障の対象となるがんは約款所定の悪性新生物をいい、上皮内新生物や異形成等は含まれません。
  • 入院療養給付金、外来療養給付金、先進医療給付金を受け取っていない場合は、責任開始の日から90日以内にがんと診断された日から6ヶ月以内にお申し出いただくと、契約は無効となり、すでに払い込んだ保険料をお返しします。
  • 責任開始の日からその日を含めて保険契約が2年を超えて有効に継続した後に、新たにがんと診断された場合はお支払いします。

事例4入院中に入院の原因とは直接関係のない療養を受けた場合

階段からの転倒で骨折し、治療のために1週間入院をしている間に、虫歯の治療を受けた。

お支払いできません

虫歯の治療は入院の原因とは直接関係しないため、虫歯の治療にかかわる診療報酬点数分については、給付金は支払われません。

階段からの転倒で骨折し、治療のために1週間入院した。

お支払いできます

公的医療保険制度の保険給付となる入院であれば、診療報酬点数×3円の入院療養給付金が支払われます。

解説
  • 入院中に入院の原因とは直接関係のない療養を受けた場合は、それらの療養にかかわる診療報酬点数分はお支払いの対象になりません。
  • 入院療養給付金、外来療養給付金の支払額には上限があり、外来療養給付金のみで1ヶ月(1日~末日)あたり5万円、入院療養給付金と外来療養給付金を合算して1ヶ月(同上)あたり10万円です

事例5入院を伴わない外来(通院)の場合

虫垂炎の治療のため投薬治療をおこなっており、治療の経過の確認のために通院した。

お支払いできません

入院療養給付金に支払事由に該当する入院を伴わない外来(通院)のため、外来療養給付金は支払われません。

虫垂炎の治療のため入院し、退院から1週間後、治療の予後の確認のため通院した。

お支払いできます

公的医療保険制度の保険給付となる入院なので、入院療養給付金が支払われます。また、その入院に伴う退院後90日以内の外来(通院)なので、外来療養給付金が支払われます。

解説
  • 入院療養給付金の支払事由に該当する入院を伴わない外来(通院)については、お支払いの対象になりません。
  • 病気またはケガの治療目的で1泊以上の入院療養を受けた場合に、公的医療保険の対象となる入院療養にかかわる診療報酬点数×3円(医療費の自己負担相当額)をお支払いします。
  • 入院療養給付金の対象となる入院において、入院前30日間、退院後90日間に外来療養(日帰り入院を含む)を受けた場合に、公的医療保険の対象となる外来療養にかかわる診療報酬点数×1.5円(医療費の自己負担相当額の半額)をお支払いします。ただし、治療や処置を伴わない薬剤などの購入・受取は対象外です。
  • 医師または歯科医師から発行された処方せんに基づくものであっても、薬局における保険調剤は対象外です。
  • 入院療養給付金、外来療養給付金の支払額には上限があり、外来療養給付金のみで1ヶ月(1日~末日)あたり5万円、入院療養給付金と外来療養給付金を合算して1ヶ月(同上)あたり10万円です。

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